Samenwerken vanuit vertrouwen

Lukas Brouw is huisarts in IJsselmuiden en al jarenlang actief betrokken bij verschillende vormen van samenwerking in de eerstelijnszorg. Hij is voorzitter van de Stichting Eerstelijns Gezondheidszorg IJsselmuiden (SEGIJ). Een samenwerkingsverband tussen Goedzorg huisartsen, Goedzorg apotheek, Goedzorg fysiotherapeuten en Icare thuiszorg. In IJsselmuiden werken zij samen met specialisten, diëtiste, thuiszorg, sportcentrum Sonnenbergh, logopedist, maatschappelijk werk, welzijn en de gemeente Kampen, maar ook de kerk.

Voor Lukas is samenwerking in de zorg veel meer dan het maken van afspraken tussen organisaties. Goede samenwerking ontstaat volgens hem wanneer mensen elkaar vertrouwen, elkaars expertise kennen en gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen voor de zorg in hun omgeving. In IJsselmuiden is die manier van werken in de afgelopen jaren stap voor stap gegroeid. Toen Brouw in 2011 bij de praktijk kwam, was de basis voor die samenwerking al aanwezig. Met de verhuizing naar een gezamenlijk pand in 2012 werden de lijnen nog korter. De stichting past zich continu aan en brengt ieder jaar enkele procenten verbetering die samen steeds verder optellen. Momenteel concentreert de inzet zich op drie speerpunten: vitaal ouder worden, fysieke en mentale gezondheid en gezonde leefstijl. Hier zijn al veel projecten langsgekomen. Volgens hem is samenwerken geen doel op zich. “Het moet uiteindelijk leiden tot betere zorg voor patiënten. Dat vraagt voortdurend om keuzes maken.”

De belangrijkste zorg staat altijd voorop
In alles wat Brouw doet, hanteert hij één uitgangspunt: de belangrijkste zorg altijd geleverd moet kunnen worden. Wanneer nieuwe projecten, samenwerkingen of innovaties worden bedacht, kijkt hij eerst naar de vraag of die bijdragen aan deze kern van de zorg. Als een initiatief ten koste gaat van mensen of middelen die nodig zijn voor de directe patiëntenzorg, moet volgens hem kritisch worden gekeken of het wel verstandig is. Daarbij gebruikt hij een filosofische toets: wat gebeurt er als iedereen dit gaat doen? Wanneer een oplossing alleen werkt zolang een paar mensen eraan meedoen, is dat volgens hem vaak geen duurzame oplossing. Goede zorg moet schaalbaar zijn. Als een idee op grotere schaal niet werkt, zit er meestal ergens een fundamenteel probleem in het ontwerp. “Dan moet je jezelf afvragen of het op lange termijn houdbaar is. Zorg is nooit af. Iedere generatie moet het systeem beter achterlaten voor de volgende generatie. Daarom moeten oplossingen niet alleen vandaag werken, maar ook over tien of twintig jaar nog uitvoerbaar zijn.”

Data geven inzicht, maar mensen maken het verschil
Hoewel hij veel werkt met cijfers en analyses, ziet Brouw data niet als vertrekpunt. “Ik kijk eerst naar mensen. Daarna kijk ik naar de cijfers.” Goede data zijn volgens hem wel noodzakelijk om te begrijpen welke gevolgen een verandering heeft. Binnen de praktijk worden projecten daarom voortdurend geëvalueerd. Niet alleen op inhoud, maar ook op financiële gevolgen, personele inzet en effecten voor patiënten. Daardoor ontstaat inzicht in de vraag of een initiatief daadwerkelijk oplevert wat vooraf werd verwacht. Te vaak ziet hij dat nieuwe projecten worden gestart zonder dat later goed wordt onderzocht wat de uiteindelijke resultaten zijn. “Als mensen zeggen dat iets niet goed gaat, wil ik eerst weten of dat ook echt zo is. Soms blijkt uit de cijfers dat een probleem veel kleiner is dan gedacht. Soms blijkt juist dat we iets doen waarvan iedereen enthousiast wordt, maar dat uiteindelijk weinig effect heeft. Dan komen we niet verder.”

Vertrouwen als basis voor samenwerking
Een terugkerend thema in zijn verhaal is vertrouwen. Volgens Brouw ontstaan duurzame samenwerkingen niet door contracten, overlegstructuren of bestuurlijke afspraken. Die kunnen helpen, maar vormen niet de kern. De kern zit volgens hem in mensen die elkaar vertrouwen. Bij vertrouwen hoort ook openheid. “Als iedereen ziet wat je doet, gedraag je je ook anders.” Hij spreekt over zogenaamde ’trust bridges’ en sleutelfiguren die het vertrouwen dragen tussen organisaties. Wanneer zulke mensen verdwijnen, verandert vaak ook het karakter van een samenwerking. “We hebben mensen nodig waarvan anderen zeggen: als die erbij betrokken zijn, dan komt het goed.” Daarom investeert hij veel in relaties. Niet alleen tussen organisaties, maar juist tussen individuele professionals.

Van ketenpartners naar strijdmakkers
“Ik ben hier een beetje de aanjager van nieuwe ideeën,” vertelt hij. “Maar dat kan alleen omdat er een sterk team omheen staat. We hebben mensen die goed zijn met data, mensen die projecten organiseren en mensen die verbindingen leggen. Zonder hen zou ik dit werk niet kunnen doen.” Volgens Brouw lijkt een goed samenwerkingsverband op een voetbalteam. Iedereen heeft een eigen positie en specifieke kwaliteiten. Door die kwaliteiten slim te benutten ontstaan oplossingen die geen enkele partij alleen had kunnen realiseren. Opvallend is dat Brouw liever spreekt over strijdmakkers dan over ketenpartners. Volgens hem roept het woord ketenpartner vooral beelden op van formele samenwerking, terwijl goede zorg veel meer vraagt dan dat. “Als de thuiszorg belt omdat iemand hulp nodig heeft, moet mijn eerste reactie zijn: hoe kunnen we helpen? Niet: waarom bel je mij? Dat geldt andersom ook.” Juist dat onderlinge vertrouwen maakt volgens hem dat professionals zelf verantwoordelijkheid nemen en minder snel iets ‘doorschuiven’ naar een ander. “Mensen werken prettiger wanneer ze weten dat anderen achter hen staan. Dan durven ze meer, kunnen ze grotere stappen zetten en verwijzen ze minder snel onnodig door. Je moet er staan voor elkaar. Pas daarna ga je praten over de rest. Juist dat gevoel van wederkerigheid maakt het mogelijk om complexe situaties gezamenlijk op te lossen.”

Niet ieder succesvol project is ook effectief
In de afgelopen jaren zijn veel projecten ontwikkeld op het gebied van leefstijl, preventie en zelfredzaamheid. Sommige daarvan waren inhoudelijk sterk, maar bleken uiteindelijk minder effectief dan gehoopt. Een voorbeeld zijn cursussen rondom slaap, ontspanning en leefstijl. In eerste instantie schreven veel mensen zich daarvoor in. Na verloop van tijd liep het aantal deelnemers echter terug. De mensen die bereikt konden worden, waren grotendeels al bereikt. Volgens Brouw laat dit zien dat een goed idee niet automatisch betekent dat mensen het ook blijven gebruiken. “Je moet altijd kijken hoe mensen zorg consumeren. Soms is iets inhoudelijk perfect, maar sluit het niet aan bij hoe mensen keuzes maken.”
Hetzelfde gebeurde bij zorgmarkten voor ouderen waar voorzieningen, activiteiten en ondersteuningsmogelijkheden werden gepresenteerd. De opkomst was groot. Honderden ouderen bezochten de bijeenkomsten. Toch bleek later dat het gebruik van veel voorzieningen nauwelijks toenam. “Dan moet je eerlijk zijn. Het evenement was een succes. Maar dat betekent niet automatisch dat het doel ook bereikt is.” Volgens Brouw wordt daar in de zorg nog te weinig naar gekeken.

Gedrag bepaalt het succes
Een belangrijk deel van zijn denken is gebaseerd op gedragswetenschap. Mensen leven volgens hem in een bepaald evenwicht van werk, gezin, gezondheid, financiën, gewoontes en sociale relaties. Dat evenwicht bepaalt veel sterker wat mensen doen dan goede adviezen of informatiecampagnes. “We denken vaak dat informatie gedrag verandert. In werkelijkheid veranderen mensen pas wanneer hun omgeving verandert.” Dat verklaart volgens hem waarom veel preventieprogramma’s minder opleveren dan verwacht. Mensen begrijpen vaak prima wat gezond gedrag is, maar hebben in de praktijk te maken met andere prioriteiten. “Mensen zeggen in de spreekkamer vaak dat ze alles willen doen om gezonder te worden. Maar buiten de spreekkamer wachten andere prioriteiten. Dat is geen onwil. Dat is hoe mensen functioneren.” Die constatering leidde er uiteindelijk toe dat hij zich steeds meer ging verdiepen in gedragsmechanismen en de manier waarop keuzes tot stand komen.

Kleine veranderingen kunnen grote gevolgen hebben
Volgens Brouw zijn veel keuzes minder rationeel dan we denken. Mensen reageren op situaties, gewoontes, prikkels en omstandigheden. Door die omstandigheden te veranderen, kan gedrag soms veel gemakkelijker worden beïnvloed dan met voorlichting alleen. Daarom kijkt hij vaak naar de manier waarop mensen daadwerkelijk leven, in plaats van alleen naar de vraag wat zij zouden moeten doen. Hij gebruikt daarbij voorbeelden uit de gedragswetenschap, economie en speltheorie. Niet omdat die theorieën een doel op zich zijn, maar omdat ze helpen om beter te begrijpen waarom mensen doen wat ze doen. “Goede bedoelingen alleen zijn niet genoeg. Je moet begrijpen hoe mensen keuzes maken.”

Frustratie over tijdelijke projecten
Een terugkerend punt van zorg is de financiering van innovaties. Volgens Brouw zijn er veel goede initiatieven die tijdelijk worden gefinancierd, maar waarvoor geen structurele bekostiging beschikbaar komt. Daardoor verdwijnen succesvolle projecten weer, zelfs wanneer patiënten en professionals er tevreden over zijn. Hij noemt als voorbeeld verschillende vormen van anderhalvelijnszorg, waarbij specialisten dichter bij de huisarts werden georganiseerd. De resultaten waren positief, maar een passende structurele financiering bleef uit. “Dan stop je uiteindelijk met iets dat goed werkt. Niet omdat het inhoudelijk niet goed is, maar omdat de organisatie eromheen niet klopt.”

Samenwerking vraagt om gedeeld eigenaarschap
Ook over de toekomstige regionale samenwerkingen denkt hij kritisch mee. Samenwerken is volgens hem belangrijk, maar alleen wanneer verantwoordelijkheden, financiën en besluitvorming goed zijn georganiseerd. Hij waarschuwt voor situaties waarin organisaties gezamenlijk geld ontvangen zonder dat duidelijk is hoe belangen worden afgewogen. Dan ontstaat het risico dat iedereen vanuit zijn eigen perspectief gaat trekken aan dezelfde middelen. “Je moet voorkomen dat samenwerking uiteindelijk meer energie kost dan oplevert.” Dat betekent volgens hem dat niet alleen naar geld of structuren gekeken moet worden, maar ook naar gedrag, vertrouwen en gedeelde belangen. Het O&I budget wordt op de rekening van de stichting gestort. “Vervolgens verdelen wij dat intern. Degene die het werk uitvoert, ontvangt daarvoor de vergoeding. Daarbij wordt niet gekeken naar een vaste verdeling of aanspraak op een specifiek deel van het huisartsengeld.”

Blijven bouwen
Ondanks zijn kritische blik blijft Brouw optimistisch. Hij beseft dat veel van de veranderingen waar hij over nadenkt niet van vandaag op morgen gerealiseerd worden. Toch blijft hij zoeken naar manieren om zorg slimmer, menselijker en duurzamer te organiseren. Daarbij ziet hij samenwerking niet als een eindpunt, maar als een voortdurend proces van leren, aanpassen en opnieuw proberen. “Misschien ga ik mijn carrière beëindigen zonder dat alles wat ik bedacht heb normaal is geworden. Dat geeft niet. Als we maar blijven bouwen aan iets dat beter is dan wat er gisteren was.” Dat is uiteindelijk de rode draad in zijn verhaal: niet de structuur, niet de financiering en zelfs niet de organisatie staan centraal, maar mensen die samen verantwoordelijkheid nemen voor goede zorg. Een oneindig spel, waarin de spelers mogen komen en gaan, maar het product steeds beter wordt. Vanuit vertrouwen, vanuit vakmanschap en vanuit de overtuiging dat samenwerking alleen werkt wanneer iedereen bereid is verder te kijken dan zijn eigen organisatie. “Een ‘common’ (gemeenschap/collectief) waar niemand meer neemt dan hij nodig heeft. In het klein lukt het. In het groot?”

Meer voorbeelden bekijken, dat kan hier.