Multidisciplinair samenwerken bij thuiswonende ouderen

De proeftuin van Bernedien Kolk en Margret Kosse draait om reablement, vaak uitgelegd als het iemand (opnieuw) aanleren van vaardigheden al dan niet met hulpmiddelen. Maar het gaat verder: het is een manier van werken waarmee zorgprofessionals de ouderen kunnen helpen hun eigen leven te leiden, zoals zij dat graag willen. Bernedien, projectleider bij IJsselheem, en Margret, 1e lijns ergotherapeut van Vereen, werken hierbij multidisciplinair samen bij zelfstandig wonende ouderen in appartementencomplex de Keersluis in Zwolle.

Elkaar vinden
Bernedien vertelt over de aanleiding van deze proeftuin. “Bij IJsselheem waren we op zoek naar een plek waar we het zorgconcept ‘Thuis met zorg van IJsselheem’ konden testen in de praktijk. We waren al erg actief bij de Keersluis en in deze buurt. Reablement is één van de pijlers hoe wij denken dat de zorg ook richting de toekomst georganiseerd kan worden. Niet door alles zelf te willen doen als organisatie, maar vooral door optimaal met elkaar samen te werken (woningbouw, huisarts, welzijn, zorg e.a. eerstelijnsdisciplines).” Bernedien ontmoette Margret bij één van de bijeenkomsten van het project Regionale versterking eerstelijns ouderenzorg regio Zwolle. Margret: “Vanuit ergotherapie is er veel expertise over reablement. Het is echter nog vrij onbekend en lastig in te zetten. Tijdens de bijeenkomst bleken wij elkaar in dit thema te vinden.” Ze besloten samen een proeftuin op te zetten. “We laten hiermee de oudere zelf doen wat hij/zij zelf kan, vervolgens helpen we ouderen te herwinnen wat zij niet meer kunnen en als laatste kijken we samen naar een oplossing voor wat overblijft. Voor wat ‘overblijft’ kijken we dan eerst hoe hulpmiddelen en/of zorgtechnologie hierin kunnen voorzien, hoe het netwerk en/of de community hierin kan voorzien en als laatste zetten we professionele zorg in en dan het liefst kortdurend met een duidelijk doel.”

Margret en Thomas

Zo lang mogelijk zelfstandig
“Wij werken in de wijkverpleging al met een andere benadering van de zorgvraag. ‘Wat kunt u zelf, wat kunt aanleren, hoe kunnen hulpmiddelen en zorgtechnologie ondersteunen, wat kan het netwerk/community en wat blijft erover voor professionele zorg?’ Het reablement programma stelt ons in staat om dit multidisciplinair aan te vliegen, dus met ergo en fysio, maar stelt ons ook in staat om kritisch te zijn op wat hoort bij zorg en waarvoor het voorveld/welzijn ingeschakeld kan worden. Het gaat er dan om dat mensen vooral zelfstandig en veilig in hun eigen woning kunnen blijven wonen,” vertelt Bernedien. “We zijn gestart met een gezamenlijke intake,” vult Margret aan. “Samen met fysiotherapeut Thomas Ritter van Vereen, gaan de wijkverpleegkundige van IJsselheem en ik naar de cliënt. Thomas kijkt naar wat er fysiek mogelijk is ten aanzien van spierkracht, het bewegen, balans en conditie. Als ergotherapeut richt ik me op het effect hiervan op het dagelijks handelen. Belangrijk is om dan te weten of iemand nog ‘leerbaar’ is. Is eenmaal duidelijk wat haalbaar is binnen de fysiotherapie en de ergotherapie, dan worden er gemeenschappelijke doelen opgesteld. De fysiotherapeut gaat met de fysieke component aan de slag. De ergotherapeut kan nieuwe strategieën aanleren, al dan niet met hulpmiddelen.” De gezamenlijke intake zorgt er ook voor dat je met elkaar aan dezelfde doelen werkt en je daarin ook elkaar kan ondersteunen en versterken. “Ik verwacht dan ook dat we de doelen beter en makkelijker kunnen behalen,” aldus Bernedien.

Positieve gezondheid
Reablement vraagt om heel goed te luisteren en de vraag te zien door de ogen van de oudere. Dit helpt om de zorg niet te snel te willen professionaliseren. “Wat heeft iemand nodig? En is welzijn daar mogelijk een (groot) onderdeel van?,” Bernedien vertelt over het ‘spinnenweb’ van positieve gezondheid dat ze invullen met de cliënt bij de intake. “Dat gaat ervanuit wat iemand wél kan. Zo wordt er veel inzichtelijk. Is iemand bijvoorbeeld eenzaam? Dan kunnen we verwijzen naar ‘Welzijn op recept’ of ‘Zwolle doet’.” Dat beaamt Margret: “Daar hebben we zeker oog voor. Je moet niet alles zelf willen oplossen, maar ken elkaars expertise en maak daar gebruik van.”

In de praktijk
Ze zijn nu al bij één client begonnen. “Deze cliënt met artrose heeft pijn bij de start van de dag. Ik ben nu bijvoorbeeld met de cliënt bezig met de lighouding en het uit bed komen zonder haar schouders veel te belasten. De fysiotherapeut houdt zich bezig met de balans. We proberen die dagstart dus beter te maken,” vertelt Margret. “In het zorgplan monitoren we dit ook,” vult Bernedien aan. “Omdat we aan hetzelfde doel werken. We kunnen bijvoorbeeld signaleren of het de goede kant op gaat of dat er nog een extra consult nodig is. We trekken echt samen op.” Beide dames zijn enthousiast dat ze al konden beginnen. “Eigenlijk zou het pas van start gaan bij nieuwe cliënten, maar mooi dat het ook nu al kan!”

Bernedien

Bekostiging
Er zijn ook diverse uitdagingen. Een belangrijke is de bekostiging. “Een aantal kosten zijn voor de cliënt. Voor fysiotherapie moet iemand aanvullend verzekerd zijn en dan nog is er een aantal maximale behandelingen. Ergotherapie zit wel in het basispakket, maar ook daar zit een maximaal aantal uren aan. Het kan zijn dat als de eigen bijdrage nog niet gebruikt is, de ergotherapie daaruit betaald moet worden. Meestal hebben de mensen zoveel zorgkosten dat de eigen bijdrage voor andere zorg is gebruikt,” vertelt Margret. Haar eigen uren die ze nodig heeft om af te stemmen en deze samenwerking te organiseren worden uit het project Regionale versterking eerstelijns ouderenzorg betaald. “Anders had ik dit niet kunnen doen. Bovendien financiert het project voor mij en Thomas ook de ruimte die wij in onze agenda moeten reserveren. Om het project te laten slagen moet je direct aan de slag kunnen.” Bernedien snapt dat het voor mensen met een AOW een drempel kan zijn om (een deel) zelf te moeten bekostigen. “We proberen in het gesprek bij de mensen het vergroten van hun levenskwaliteit te benadrukken. Meer kunnen we niet doen. Mensen moeten het wel willen, en natuurlijk kunnen betalen.” Beiden zien wel dat er een beweging gaande is om mensen ook verpleeghuiszorg thuis te bieden. “Zij vallen dan onder de wlz en dan wordt het voor een bepaalde groep cliënten financieel wel makkelijker om deze zorg te kunnen bieden.”

Ervaring opdoen
Een andere uitdaging is de communicatie. Iedere organisatie heeft zijn eigen systeem voor het rapporteren in zorgplannen. “We moeten een goede modus vinden om elkaar op de hoogte te houden.” Daarnaast zijn ze op zoek naar een goede manier om te ‘meten’ wat het effect is. “Waren de doelen haalbaar? Hoe werkte de samenwerking? Wat vond de client?” Tijdens de proeftuin willen Margret en Bernedien zoveel mogelijk ervaring opdoen en leren wat wel en niet werkt. “Zodat we daarmee ook anderen kunnen helpen, zodat zij niet op allerlei gebieden het wiel weer hoeven uit te vinden.” Ze zijn bijvoorbeeld van plan om een proces met methodieken uit te werken dat praktisch uitvoerbaar is. Het wordt opgezet vanuit de cliënt. “We gaan echt lerend op weg. Hoe kunnen we de zorg passend en efficiënt leveren? Met als uitgangspunt de zelfredzaamheid te vergroten, maar ook de transitie maken van zorg naar gewoon leven. Dat gaan we samen ontdekken.”

Passende zorg
Als mensen (weer) meer zelf kunnen, dan is ook minder thuiszorg nodig. Bernedien: “Met de vergrijzing is het nodig dat we goed kijken hoe we met minder mensen toch passende zorg kunnen blijven bieden. Op deze manier dragen we daar aan bij.” “Fijn dat we elkaar weten te vinden. Je moet over elkaars muren kijken en je ‘eigen belang’ kunnen loslaten. Het is een beetje zoeken, maar dat hoort erbij,” vindt Margret. “Ik ben erg blij dat we deze stappen kunnen zetten en gebruik kunnen maken van elkaars expertise,” besluit Bernedien.

Meer info over de proeftuin.

 

 

 

© 2025 Versterking Eerstelijn Regio Zwolle | Algemene voorwaarden | Disclaimer | Privacy verklaring | Grafisch ontwerp Fokkontwerp | Technische realisatie Sieronline B.V.